《Into the Thin Air》高山病by長庚醫院急診醫學科住院醫師王世豪

《Into the Thin Air》高山病
　　　　　　　　　　　　　　　長庚紀念醫院急診醫學科住院醫師
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　中國醫藥大學奇峰登山社

                                                                                                                王世豪　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　               （一）高山症的定義
　　「高山症」這個詞是用來描述人們在短時間之內上升到高海拔地區(>2500)之後因高度適應不良，而產生的不適症狀或腦部或肺部的病變。
關鍵字：人、上升、高海拔、缺氧、高度適應、腦水腫、肺水腫。
（二）高山病的先決條件
快速上升：上昇速度太快，如一天之內從平地到三千公尺。
高海拔：目的地高於2500公尺。
高度適應不良：高海拔空氣稀薄使得動脈血中氧氣濃度太低，人體適應不良。
（三）高山病的種類
腦部病變：High Altitude Cerebral Edema (HACE)，高海拔腦水腫 。
肺部病變：High Altitude Pulmonary Edema (HAPE) ， 高海拔肺水腫。
急性高山症：Acute Mountain Sickness (AMS)，AMS一般認為是高海拔腦水腫的早期症狀。
（四）高山病的黃金律

第零條~It is OK to get altitude illness. It is not OK to die from it.（有人）得了高山病尚不必驚慌，但（讓隊員）死於高山病就是不智了。）
第一條~Any illness at altitude is altitude illness until proven otherwise.（在高海拔的任何病症，都應先假定是高山病，直到證明是別的疾病為止。）
第二條~Never ascend with symptoms of AMS.（絕對不要帶著AMS的症狀上升高度。）
第三條~If you are getting worse, go down at once.（如果症狀持續惡化『立刻』下往低海拔。）
第四條~Never leave someone with AMS alone.（絕對不要將患有AMS的人單獨留下。）
（五）高山病發作
1. 急性高山病的發作時間
　˙ 到達高海拔後，通常會延遲會一段時間才發作。
　˙ 延遲的時間通常為六小時至四天。
　˙ 倘若在同一高度停留超過四天，而沒發生高山病，就表示已經適應那個高度。
2. 急性高山病診斷標準
一定要有：頭痛。
加上至少一個下列的症狀：
　　˙ 腸胃方面的症狀：食慾不振、噁心、嘔吐。
　　˙ 失眠、入睡困難。
　　˙ 頭昏眼花。
　　˙ 無精打采。
　　˙ 全身虛弱。
注意：
急性高山病為高海拔腦水腫的早期表現。
急性高山病容易被誤判為「吹到冷風頭痛」、「胃腸不好」、「失眠」。
3. 高海拔腦水腫診斷標準
先決條件：新近的海拔爬升。
臨床表現及診斷：
　　˙步態不穩：用「腳尖接腳跟走直線」來判斷，若走不好，即為步態不穩。
　　˙運動失調：請患者用筷子挾小石頭，或是閉著眼睛綁鞋帶，若做不好，即為運動失調。
　　˙意識改變：突然迷糊、胡言亂語、嗜睡、睡著後不容易叫醒、睡著後叫不醒、大小便失禁。
＊　嗜睡也是意識改變，千萬不要以為只有昏迷才是意識改變。
具急性高山症之症狀且出現上述兩者其中之一，或兩者同時出現，不管有無急性高山症症狀。
注意：高海拔腦水腫，可以先沒有AMS的症狀。
4. 急性高山病與其他疾病之分辨
＊　先量測脈搏（次數/分鐘）及呼吸（次數/分鐘），若遠高於平均值（其他伙伴脈搏、呼吸次數之平均數），請考慮為高度適應不良，請下降高度。
＊　如果有頭痛加上其他至少一個症狀，即確定診斷急性高山病，請下降高度！
＊　如果只有頭痛且無呼吸心跳過快，可以給一顆普拿疼，觀察一個小時，假如症狀沒改善，請下降高度！
＊　假如有噁心嘔吐而無呼吸心跳過快，請詢問是否肚子會痛、會攪，若有可以嘗試給予止瀉藥(止吐藥不可)，觀察一小時，若症狀沒改善，下降高度（高山病應下降高度，嚴重的急性腸胃炎應儘速下山就醫）。
＊　假如有全身虛弱，請先量測心跳呼吸，並於休息十分鐘後再量測一次相比較。
＊　若呼吸心跳過快的情況沒改善，即確定診斷為高海拔肺水腫，立即下降高度。
＊　若呼吸心跳過快的情況有改善，那可以先觀察一陣子，再走一小時之後，再重新評估。
5.　高海拔肺水腫定義
＊　因高海拔引起的肺組織水腫。
＊　可與急性高山症合併發生。
＊　也可以跳過急性高山症，直接發生。
＊　陷阱：
　　˙ 初期症狀，常只有異常的疲憊無力，更常被誤判為感冒。
　　˙ 可於數小時至數天內快速進展，導致死亡。
＊　及早正確診斷、立刻下降是迫切需要的。
6. 高海拔肺水腫診斷標準
先決條件：新近海拔爬升。再加上：
症狀─下列至少有二
　　˙ 休息狀態下有呼吸不適：休息一陣子(10~15分鐘)仍然喘或是呼吸悶悶、卡卡、費力，就是高海拔肺水腫，下降高度。
　　˙ 咳嗽：要問有沒有痰、痰的顏色，如果只有咳嗽沒有痰、或是痰有血色，就是高海拔肺水腫，下降高度。
　　˙ 虛弱無力或勞動能力下降
　　˙ 胸部緊縮感或充脹感：胸悶、沒有外傷或挫傷的胸痛，指不出最痛的一點（一大片的不適），即為高海拔肺水腫，下降高度。
病徵─下列至少有二
　　˙ 至少一側肺野有囉音或哮鳴音：請將耳朵直接緊貼患者的背後胸壁（不可隔著衣服），若有痰音、咕嚕聲、咻咻聲，即為高海拔肺水腫，立即下降高度。
　　˙ 中心型發紺（發紫）：請觀察嘴唇、鼻尖發紫、發白，即為高海拔肺水腫，立即下降高度。
　　˙ 呼吸過速
　　˙ 心搏過速
陷阱
　˙ 高山病容易誤判為腸胃炎、受到風寒、前一天沒睡。
　˙ 高海拔肺水腫容易誤判為感冒。
　˙ 高海拔肺水腫可以沒有頭痛。
　˙ 使用藥物或氧氣後，以為就可以上升高度或原地等待，導致耽擱病患的時間、惡化高山病。
7.　患者症狀的獲得方式
＊　患者直接詳細描述。
＊　患者描述一部分，伙伴繼續追問是否有其他症狀。
＊　患者悶著不講，伙伴覺得他怪怪的（走的特別慢，特別喘，到營地後直接跑去睡），伙伴要主動追問症狀。
＊　患者已經確定為早期高山病，原地觀察或下降途中，要每一小時去recheck。
8. 對以下症狀要提高警覺
　　˙ 頭痛
　　˙ 失眠
　　˙ 噁心嘔吐、吃不下飯
　　˙ 無精打采、全身虛弱
　　˙ 走路不穩、手腳好像不是自己的
　　˙ 意識改變、頭昏眼花
　　˙ 莫名其妙的破功
　　˙ 手腳嘴唇發白、發紫
　　˙ 乾咳
　　˙ 休息已久還是依舊喘、心跳加快
9.　症狀的分類
第一群：暗示組織嚴重缺氧
　　　˙ 全身虛弱、無精打采
　　　˙ 莫名其妙的破功
　　　˙ 手腳嘴唇發白、發紫
第二群：暗示腦壓上升
　　　˙ 頭痛
　　　˙ 噁心、嘔吐、吃不下飯
　　　˙ 走路不穩、運動失調
　　　˙ 走直線、finger-nose-finger、精細動作。
　　　˙ 意識改變、頭昏眼花
第三群：暗示高度適應來不及、肺部水腫。
　　　˙ 莫名其妙的破功
　　　˙ 手腳嘴唇發白、發紫
　　　˙ 乾咳
　　　˙ 休息已久還是依舊呼吸加速、心跳加快
　　　˙ 呼吸：正常休息時每分鐘12~16次。
　　　˙ 心跳：正常休息時每分鐘60~100次
呼吸、心跳
加速，是相對比較的(跟自己，還有跟別人)　˙ 運動時呼吸心跳加速：正常
　˙ 休息時呼吸心跳加速：怪怪的。
　˙ 睡覺時呼吸心跳加速：一定有問題！
費力的呼吸
　˙ 病人主觀的陳述
　˙ 鼻翼搧動
　˙ 呼吸輔助肌的使用
10.　肺水腫嚴重度分級（節錄）(不論何級均應立即下降)＊　輕微：
　　˙ 病人覺得：勞動時呼吸加快、乾咳、走上坡時覺得無力
　　˙ 旁人發現：心跳<90~100/min，呼吸<20/min，指甲無血色
＊　中度：
　　˙ 病人覺得：休息時呼吸加快、虛弱、走平路時就覺得無力、急促的咳嗽
　　˙ 旁人發現：心跳90~110/min，呼吸16~30/min，發紫的指甲
＊　嚴重：
　　˙ 病人覺得：休息時呼吸加快、極端的虛弱、躺著會喘以致於無法躺平（坐起來比較舒服）、咳嗽帶血痰
　　˙ 旁人發現：心跳>110/min，呼吸>30/min，臉及手指都發紫、粉紅色泡泡的痰、木僵、昏迷。
（六）高山病的診斷
＊　高山病的診斷，不需要聽診器或精密儀器，高山病是以臨床症狀作診斷的！
＊　所以，一般民眾及登山者就可以做診斷。
＊　把相關症狀切實記熟，就可以早期正確診斷出高山症。
（七）高山症的處理
＊　下降：
　　「治癒」療法
　　但是要記得下降途中還是要保護病人。
＊　藥物：
　　˙「輔助」療法
　　　　﹒輔助適應
　　　　﹒讓疾病不要進展太快，爭取下山的時間。
　　　　﹒不可迷信藥物，否則後果自行負責！
　　˙ 要在醫師的建議之下為之。
（八）高度適應
＊　盡可能不要坐飛機到高海拔，且由海拔3000公尺 的地方啟程開始行走。
＊　假如你是坐飛機或開車，在一開始的24小時內，盡量不要過度勞累或是上升太快。
＊　假如你去高於海拔3000公尺 的地方。你只可以每天上升300公尺 ，且每上升900公尺 要休息一天。
＊　「爬高睡低」，你可以上升超過300公尺 ，但是要回到低處休息過夜。
＊　假如你開始出現高山症狀，在症狀緩解前不要上升高度。
＊　假如症狀變嚴重，下山吧下山吧！
＊　記住每一個人適應高度所需花費的時間都不相同，要往高處爬之前是要確認你的伙伴都已經有適當的高度適應。
＊　要大量的喝水，至少每天喝3~ 4公升，因為高山症常伴隨著水分的缺乏發生。且尿液要豐富而清澈。＊　當你開始對於高度產生反應不要過度勞動，並且放輕鬆！白天輕微的運動比睡一整天還好。因為睡覺時呼吸功能會降低，而讓症狀惡化。
＊　避免喝酒、抽煙以及吃鎮靜安眠藥，因為他們會抑制呼吸而讓症狀惡化。
＊　在高海拔，吃富含碳水化合物的食物，至少要有七成熱量來自碳水化合物。
＊　高度適應的過程會被以下因素抑制：過度勞動、抽煙、喝酒、水分補充不足、鎮靜安眠藥。
（九）高山病用藥
1.　預防性用藥
Acetazolamide (Diamox)　　˙ 可促進高度適應。
　　˙ 上山前24小時開始服用，一天兩次、一次半顆125mg。
　　˙ 持續服用到上山後第三個夜晚。
　　˙ 對磺胺類藥物過敏者、蠶豆症、腎衰竭病人禁止使用。
2.　下降高度時的輔助用藥
Oxygen（O2 氧氣）
　　˙ 使用時可預防及暫時緩解高山病。
　　˙ 但停止使用後，會面對高度不適應情況而發生反彈性的更嚴重的高山病 。
類固醇dexamethasone：for 高海拔腦水腫
　　˙ AMS：口服或肌肉注射 4m g，共兩次，隔 6 小時。
　　˙ HACE：第一次8mg，然後每6小時4mg。
　　˙ 可用來「買時間」、但使用期間仍須積極下降高度
3.　不建議使用的輔助療法
Nifedipine(Adalet)或其他血管擴張劑，作為高海拔肺水腫的附屬療法
　　˙ 本藥通常用於有心跳、血壓、呼吸監視器的加護病房。
　　˙ 在高山上不建議使用本藥，因為容易導致嚴重的低血壓，可能導致心肺功能瞬間崩潰，加速死亡。
（十）結語
Time is brain. Time is muscle (heart).So, please decent as soon as possible!!發生高山症並不可怕，但死於高山症就大大的不應該！
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　《高山症黃金律第一條》
王世豪醫師：高海拔相關急症簡報檔(PDF)